Verhuisformulier

Uw naam: *
Adres: *
Postcode en woonplaats:*
Uw nieuwe adres: *
Uw nieuwe postcode en woonplaats:*
Provincie:
Land:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Lidmaatschap voortzetten?:

Indien u wilt opzeggen, s.v.p. drie maanden voor afloop van het kalenderjaar schriftelijk bij de secretaris!
Eventuele toevoeging: